PEMERINTAH DESA
KETUA RT. RW.
Desa Kec. Kab.

---

SURAT PENGANTAR No.

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. RW. Desa Kec. Kab. dengan ini menerangkan bahwa:

Nama	:
Tempat/Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Agama	:
Pekerjaan	:
Status	:
Alamat	:

Berdasarkan data tersebut di atas, yang bersangkutan adalah benar warga RT. RW. Desa Kec. Kab. .

Surat ini dibuat untuk keperluan:

Demikian surat pengantar ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.